Epidemia e organizzazione sanitaria – 1

Lo tsunami del Coronavirus si è abbattuto sul Sistema Sanitario Nazionale con tanta forza e velocità tale da lasciarci senza parole.

Sebbene le avvisaglie di cosa sarebbe successo fossero arrivate, giorno dopo giorno, per tutto il mese di gennaio dalla Cina, tanto da far riunire giornalmente specifiche task force ministeriali, quando è arrivato il “paziente uno” di Codogno il tempo si è fermato: le previsioni di gestione erano evidentemente ottimistiche e il SSN andava totalmente riorganizzato. Nel frattempo, il governo ne sosteneva l’opera chiudendo, decreto dopo decreto, gran parte dell’Italia.

Il SSN viaggia a due velocità: quella convulsa degli ospedali, che si devono barcamenare fra le carenze di posti letto e personale, e quella più lenta della medicina del territorio, che fatica a trovare un suo ruolo nella gestione e coordinamento degli operatori sanitari e dei pazienti a domicilio.

Sul versante ospedaliero, si è dovuto velocemente ottimizzare i posti letto disponibili, nonché aumentarne le disponibilità anche accedendo al privato accreditato che ha reso disponibili 1.300 posti letto di terapia intensiva e 40.000 per acuti su tutta la penisola. Si è dovuto sospendere tutta l’attività di elezione e gli ambulatori, cercare personale medico tra le fila dei medici pensionati, degli specializzandi, dei medici militari, medici dall’estero e infine reperire risorse umane anche tra le fila degli ultimi arrivati, i neolaureati freschi della nuova “laurea abilitante“.

La situazione è, come sempre quando si parla di sanità, molto eterogenea su base regionale. Il Veneto e l’Emilia-Romagna, sebbene abbiano una casistica considerevole di COVID, mostrano un livello di saturazione posti letto ancora non preoccupante tale da non necessitare la costruzione di nuovi ospedali o la riorganizzazione dell’intera architettura sanitaria. Le regioni che invece più stanno soffrendo l’epidemia sono quelle che mostrano un livello di saturazione dei posti letto in terapia intensiva maggiore rispetto alle altre regioni, in particolar modo Lombardia, Marche e Piemonte.

In Piemonte, ad esempio, si è accelerata la costruzione dell’ospedale di Verduno che è diventato l’ospedale di riferimento COVID per la regione. La Lombardia, che è la regione che per prima ha dovuto affrontare l’enorme impatto dell’epidemia da Coronavirus, è riuscita a passare dagli 860 posti letto in terapia intensiva (tenendo conto del privato accreditato) a 1260 posti letto con il progetto del nuovo ospedale Fiera che si sta per concludere e con l’aiuto anche del San Raffaele che ha potuto creare un nuovo reparto esclusivamente di terapia intensiva, grazie ai contributi raccolti anche attraverso l’azione di noti influencer e con il coordinamento del Prof. Burioni. Ma se c’è una regione che completamente stravolto la propria architettura sanitaria in tempi di guerra al Coronavirus è stata la regione Marche che ha rimodellato i suoi ospedali in COVID, no-Covid e individuando anche le strutture per le dimissione post-critiche.

Il caso marchigiano

La riorganizzazione ospedaliera delle Marche è iniziata il 14 marzo, con la decisione di dedicare alcuni ospedali esclusivamente ai COVID, lasciando gli altri liberi per le diverse esigenze sanitarie; contestualmente, è stato creato un percorso per i pazienti a partire dalla degenza ordinaria, la subintesiva, la terapia intensiva e infine le dimissioni protette ovvero le degenze post-critiche. Nonostante questa riorganizzazione, rimangono criticità nella dotazione dei posti letti di terapia intensiva e nella relativa tecnologia. Per questo si sta cercando di attrezzare il Pala Indoor di Ancona.

Nella tabella il dettaglio della riorganizzazione regionale in tempo di pandemia dopo il 14 Marzo.

Ospedali e AziendeCOVIDTerapia IntensivaSemi IntensivaOrdinariaPost Critiche
AO Marche Nord - PesaroNo
AO Marche Nord - FanoNoNoNo
AO Torrette AnconaNo
INRCA AnconaNo
SenigalliaNoNo
FermoNo
San Benedetto del TrontoNo
Ascoli PicenoNoNoNoNoNo
Civitanova MarcheNo
JesiNo
UrbinoNoNoNoNo
CamerinoNo
ChiaravalleNoNoNoNo
GalantaraNoNoNoNo
FossombroneNoNoNoNo
Villa PiniNoNoNoNo
INRCA FermoNoNoNoNo
MacerataNoNoNoNo
FabrianoNoNoNoNo

Ma cosa significa ricoverare un paziente in questi reparti? Qual è l’aspetto clinico predominante e quali operatori lavorano?

Nelle Terapie Intensive i pazienti vengono intubati perché la dispnea è diventata insostenibile. Questa procedura prevede che vengano messi in coma farmacologico e attaccati a un respiratore meccanico che respira per loro; questo serve a dare al polmone il tempo di guarire, mentre le terapie fanno effetto. Questo lavoro viene svolto principalmente da medici anestesisti e rianimatori.

Nelle Sub Intensive i pazienti fanno terapie endovenose specifiche e qualche paziente anche è sottoposto a ventilazione non invasiva o CPAP: sono dei macchinari che favoriscono la ventilazione polmonare mentre il paziente rimane cosciente, senza essere intubato. Qui sono al lavoro soprattutto infettivologi e pneumologi.

I pazienti che stanno meglio, o che al massimo hanno bisogno di ossigenoterapia (Ventimask, maschera di Venturi), vengono inviati nelle aree post-critiche o nei ricoveri ordinari.

Posti letto

La dotazione di posti letto nelle degenze di Malattie Infettive, Pneumologia e Terapia Intensiva in tutta la rete ospedaliera era di 297 posti complessivi, suddivisi fra i vari stabilimenti, come mostrato dalla tabella in basso (OpenData Ministero della Salute del 2018). Fonte dati

Ospedale o AziendaMal. InfettivePneumologiaTerapia IntensivaTot. Posti Letto
Stabilimento di Ascoli Piceno20828
Stabilimento di Camerino44
Stabilimento di Civitanova M.55
Stabilimento di Fabriano44
Stabilimento di Fano19625
Stabilimento di Fermo14519
Stabilimento di Jesi18523
Stabilimento di Macerata28735
Stabilimento di Osimo1414
Stabilimento di Pesaro19726
Stabilimento di S. Benedetto66
Stabilimento di Senigallia44
Stabilimento di Urbino44
Stabilimento 'G. Salesi'66
Stabilimento 'Umberto I - G. M. Lancisi'30204494
Totale complessivo63119115297

Se invece osserviamo i dati dei posti letto occupati fino al 25 marzo, vediamo che sono stati più che triplicati rispetto alle degenze “ordinarie”.

Scomponendo il totale dei ricoverati per le quattro categorie di ricovero (Terapia Intensiva, Sub Intensiva, Degenza Ordinaria e Post-Critica), possiamo vedere l’impatto del coronavirus sugli stabilimenti ospedalieri marchigiani. Come si può notare dal grafico, a partire dal 14 marzo, i pazienti sono stati distribuiti negli altri reparti in base alla gravità o remissione del caso. In realtà ci sono voluti 3 giorni per spostare i pazienti e redistribuirli, tanto che l’area “semi intensiva” (arancione) e post-critiche (verde) appaiono solo dal 17.

Quello che si nota da questo grafico è la pressione pressoché stabile sull’area intensiva, nonostante l’aumento dei ricoverati totali. Ciò fa pensare che già quest’area sia da tempo sotto pressione, tanto da dover ricorrere alla costruzione di ulteriori posti letto nel Pala Indoor di Ancona.

Infine, nella tabella e nel grafico qui di seguito mostriamo la distribuzione dell’occupazione dei posti letto, divisi nelle quattro categorie, a seconda delle varie aziende sanitarie.

Elaborazioni dati GORES Marche

Ospedali e AziendeIntensivaSub IntensivaDegenzaPost CriticheTotale
AO PESARO FANO (Marche Nord)35124180177
AO Torrette Ancona37178159194
Fermo10053063
Jesi1313830109
Urbino8070078
Macerata13408
Civitanova9473086
Senigallia7069076
Fabriano00404
Camerino12750069
San Benedetto del Tronto101130051
Ascoli Piceno00000
INRCA Ancona6042048
Chiaravalle0003333
Galantara0001414
Fossombrone0003232
Villa dei Pini0003939
INRCA Fermo00055
1481795771821086

Il grande assente: il territorio

La regione Marche sta affrontando l’epidemia da coronavirus con una riorganizzazione totale del suo sistema sanitario regionale, reclutando posti letto in quasi tutti gli ospedali della regione e lasciando pochi ospedali o reparti prettamente “Non Covid”. La risposta ospedaliera all’emergenza è quindi dinamica, con spostamento di posti letto e apertura di nuovi reparti a poche ore di distanza dal giorno precedente. La sfida sarà vedere quanto potrà reggere ancora la struttura sanitaria sperando che i casi continuino a diminuire per effetto delle misure restrittive delle ultime settimane.

In tutto questo quadro ci sono due grandi assenti, che hanno un minimo comune denominatore: il territorio. L’assistenza distrettuale e le cure primarie fanno ancora fatica ad organizzarsi. Il distretto è stato totalmente assente in tutte le fasi di sviluppo dell’epidemia: tanto i medici di famiglia quanto i medici di continuità assistenziale non hanno ricevuto gli strumenti per proteggersi e nemmeno l’indicazione dei protocolli da usare. Insomma, è mancato qualsiasi tipo di coordinamento territoriale con chi dovrebbe garantire la funzionalità dei servizi sanitari di base e di prevenzione.

L’assenza del distretto è ancora più pesante in molte aree del paese per la mancata costituzione delle USCA (Unità Speciali di Continuità Assistenziale), istituite dal decreto legge del 9 marzo con scadenza di 10 giorni per l’attuazione e che, a oggi, ancora non vengono attivate. Si tratta di unità costituite da medici con tutte le protezioni del caso, che vanno a domicilio dei pazienti Covid-positivi o sospetti, per effettuare tamponi e fare visite, allo scopo di ospedalizzare precocemente chi mostra segni di aggravamento ed evitare di congestionare le strutture per i pazienti che possono ancora fare terapia a casa.

Affronteremo nel dettaglio la riorganizzazione distrettuale e delle cure primarie in tempo di pandemia, sperando che prima o poi anche il territorio batta un colpo.

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MMG , ASL Teramo
MMG, ASL Teramo Medico di Medicina Generale con la passione per le politiche sanitarie (Master in Economia e Management Sanitario)
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